Τί είναι;
Κιρσοί ονομάζονται οι διατεταμένες επιφανειακές φλέβες, με οφιοειδή μορφή (φλεβικοί κιρσοί). Εντοπίζονται κυρίως στα πόδια.
Αίτια
Οφείλονται σε δυσλειτουργία (επιμήκυνση και διαπλάτυνση) των φλεβών των κάτω άκρων, λόγω εξασθένησης του φλεβικού τοιχώματος και σε κακή λειτουργία των βαλβίδων που ρυθμίζουν τη ροή του αίματος προς την καρδιά.
Όταν οι βαλβίδες δεν κλείνουν σωστά και αφήνουν ένα κενό, δεν μπορούν να εμποδίσουν την παλινδρόμηση του αίματος προς τα πίσω (μακριά από την καρδιά), με αποτέλεσμα το αίμα να λιμνάζει παθητικά μέσα στις φλέβες του μέλους όταν δεν υπάρχει κίνηση του σώματος (επιπολής φλεβική παλινδρόμηση) κάτι που προκαλεί τη δημιουργία κιρσών.
Είναι συνήθως κληρονομική νόσος. Εμφανίζεται προοδευτικά, σε άτομα που έχουν στην οικογένεια τους μέλη με ιστορικό κιρσών. Αφορά κυρίως γυναίκες και επιδεινώνεται συνήθως μετά από τοκετούς. Άλλοι σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η παχυσαρκία και επαγγέλματα που απαιτούν πολύωρη ορθοστασία.
Εικόνες – συμπτώματα? – σταδία?
Συμπτώματα- Επιπλοκές
Αρχικά δε δίνουν συμπτώματα, πολλές φορές και για μεγάλο χρονικό διάστημα και θεωρούνται από τους ασθενείς κυρίως αισθητικό πρόβλημα.
Καθώς εξελίσσονται όμως, προκαλούν πόνο γύρω από τις φλέβες, αίσθηση βάρους και κόπωσης στις γάμπες, καύσο, φαγούρα, οίδημα, κράμπες, τα οποία επιδεινώνονται στο τέλος της ημέρας ή σε υψηλές θερμοκρασίες.
Η αυξημένη φλεβική πίεση μπορεί να προκαλέσει βαθμιαία βλάβη στο δέρμα της κνήμης, το οποίο αλλάζει χρώμα (γίνεται κόκκινο, καφέ ή μαύρο) και μπορεί να αναπτυχθεί έκζεμα (δερματίτιδα). Αυτή η κατάσταση ονομάζεται χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, και αν οι αλλοιώσεις προχωρήσουν μπορεί να εμφανιστούν άτονα έλκη (πληγές που δεν επουλώνονται).
Η σοβαρότερη επιπλοκή τους είναι η θρόμβωση του αίματος που λιμνάζει στη διατεταμένη φλέβα, λόγω παρατεταμένης στάσης. Αν αποκολληθεί θρόμβος από το επιφανειακό δίκτυο, περάσει στο εν τω βάθει και μεταφερθεί στους πνεύμονες, τότε ο ασθενής θα πάθει πνευμονική εμβολή η οποία μπορεί να είναι ακόμα και μοιραία.
Η θρομβωμένη φλέβα είναι σκληρή, ερυθρή και το δέρμα γύρω της είναι ερυθρό και επώδυνο στην ψηλάφηση, δίνοντας την αίσθηση κορδονιού. Η ερυθρότητα δείχνει την έκταση της θρόμβωσης. Συνήθως εξελίσσεται αργά ,επιτρέποντας στον ασθενή να προλάβει να ζητήσει έγκαιρα ιατρική βοήθεια. Η θεραπεία γίνεται με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για τουλάχιστον 20 ημέρες, ανεξάρτητα από την πορεία της θρόμβωσης. Όταν η θρόμβωση υποχωρήσει, πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά ο κιρσός, για να μην υποτροπιάσει. Με triplex γίνεται η ακριβής απεικόνιση του θρόμβου και της εξέλιξης του, διευκολύνοντας τη διάγνωση, την παρακολούθηση και τον έλεγχο της θεραπείας.
Τα κλινικά στάδια (C: clinical signs) της χρόνιας φλεβικής νόσου είναι 6 (εικόνα 2):
- Ευρυαγγείες (“σπασμένα αγγεία”), κυρίως, αισθητικό πρόβλημα
- Κιρσοί χωρίς οίδημα ή δερματικές αλλοιώσεις
- Κιρσοί με οίδημα χωρίς δερματικές αλλοιώσεις
- Δερματικές αλλοιώσεις αυξημένης βαρύτητας
(φλεβικό έκζεμα, μελάγχρωση, λιποδερματοσκλήρυνση)
- Επουλωμένο έλκος
- Ενεργό έλκος
Τα στάδια 4-6 (με ύπαρξη δερματικών αλλοιώσεων αυξανόμενης βαρύτητας) υποδηλώνονται και με τον όρο «χρόνια φλεβική ανεπάρκεια», όρος που περιγράφει μεν ότι δε γίνεται επαρκώς η επιστροφή του φλεβικού αίματος από το μέλος προς την καρδιά, όμως ακριβέστερα χρησιμοποιείται μόνο αν έχουν εμφανιστεί και δερματικές αλλοιώσεις, ως αποτέλεσμα της χρόνιας φλεβικής υπέρτασης και στάσης.
Εικόνες (εικόνα 2)
Τα 6 κλινικά στάδια (C: clinical signs) της χρόνιας φλεβικής νόσου : πάρε την εικόνα από :
Διάγνωση
Η διάγνωση των κιρσών γίνεται εύκολα από τον αγγειολόγο, βάσει της κλινικής εικόνας και εξέτασης με φορητό Doppler. Μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματικά υπερηχογράφημα (triplex) των φλεβών του μέλους ή φλεβογραφία.
Θεραπεία
Κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης
Για λόγους πρόληψης ή για την ανακούφιση από τα συμπτώματα των κιρσών μπορεί να συστηθεί χρήση κάλτσας (ή καλσόν) διαβαθμισμένης συμπίεσης, συνήθως κλάσης 1 (18-25 mmHg) ή 2 (25-35mmHg) κατά τη διάρκεια της ημέρας. Λόγω της καθημερινής χρήσης τους, χάνουν βαθμιαία τη συμπιεστική τους ικανότητα και θα πρέπει να αντικαθίστανται κάθε 3-4 μήνες
Φάρμακα
Η λήψη φλεβοτονικών σκευασμάτων έχει μάλλον περιορισμένο ρόλο στην αντιμετώπιση των κιρσών. Σε κάποιες περιπτώσεις προσφέρουν ανακούφιση των συμπτωμάτων είτε χορηγούμενα μόνα τους, είτε σε συνδυασμό τη χρήση καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης.
Χειρουργική αντιμετώπιση:
Για τη θεραπεία των κιρσών θα πρέπει να απομονωθούν από την κυκλοφορία οι χαλασμένες κεντρικότερες φλέβες και οι συνδέσεις τους με εκρίζωση του ανεπαρκούντος τμήματος της σαφηνούς φλέβας και να γίνει χειρουργική αφαίρεση των κιρσών (μικροκιρσεκτομή). Είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση που διαρκεί συνήθως μια ώρα και ο ασθενής κινητοποιείται πλήρως την ίδια ημέρα.
Η χειρουργική αντιμετώπιση των κιρσών κάτω άκρων διαφέρει ανάλογα με την περίπτωση (ενδεικτικά μπορεί να γίνει ενδαγγειακή σύγκλειση της φλέβας με laser χωρίς τομές και χωρίς γενική αναισθησία και όπου υπάρχουν κιρσοί εκτός της σαφηνούς να αφαιρεθούν με τη νέα τεχνική μικρών οπών και ειδικών hook και όχι με τις κλασσικές τομές) όπως και η αναισθησία, η οποία μπορεί να είναι γενική, περιοχική ή τοπική.
Πλέον διατίθενται και νέες, σχεδόν αναίμακτες χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας των κιρσών που συνεχώς τελειοποιούνται ανώδυνες, με άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και με άμεση επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. όπως η θερμική κατάλυση (με ραδιοσυχνότητες RFC ή με ενδοφλεβικό laser EVLT). που χρησιμοποιούν αρκετά υψηλή θερμότητα, για να καταστρέψουν τη φλέβα. Για να προφυλαχθεί από έγκαυμα το δέρμα, οι γύρω ιστοί και τα νεύρα από έγκαυμα, τοποθετείται σε όλο το μήκος του μηρού ένα ειδικό τοπικό αναισθητικό. Μπορούν να διενεργηθούν υπό τοπική αναισθησία, όμως υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί και δυνητικές επιπλοκές, για τις οποίες ο ασθενής θα πρέπει να είναι πλήρως ενήμερος πριν επιλεγεί η μέθοδος θεραπείας.
Ακόμα λιγότερο επεμβατική μέθοδος είναι η “χημική κατάλυση” της σαφηνούς φλέβας, δηλαδή σκληροθεραπεία με αφρό του στελέχους της σαφηνούς φλέβας υπό καθοδήγηση με υπερήχους, που μπορεί να μην απαιτεί καν τοπική αναισθησία.
Η θεραπεία με Ενδαγγειακή Κόλλα Venaseal, είναι τοπική φαρμακευτική θεραπεία στο εσωτερικό του αγγείου και δεν επηρεάζει καθόλου τους γύρω ιστούς
Με τοπική αναισθησία σε ένα μόνο σημείο, εισάγεται ένας ειδικός καθετήρας μέσα στη φλέβα που προκαλεί τους κιρσούς, ένας ειδικός καθετήρας και με μια συσκευή έγχυσης τοποθετείται η Κόλλα στη φλέβα. Με έγχρωμο υπερηχοτομογράφο αγγείων (triplex) ελέγχεται σε πραγματικό χρόνο η όλη διαδικασία ώστε να τοποθετείται η κόλλα με ασφάλεια και ακρίβεια στη θέση που επιθυμεί ο χειρουργός. Σε λίγα δευτερόλεπτα η φλέβα αποφράσσεται και στη συνέχεια απορροφάται από τον οργανισμό.
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του την ίδια μέρα, χωρίς ελαστική κάλτσα και μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις δραστηριότητές του. Σε περιπτώσεις που έχει γίνει εκτεταμένη μικροκιρσεκτομή, μπορεί να χρειαστεί παραμονή για μερικές ώρες στο νοσοκομείο και χρήση ελαστικής κάλτσας για λίγες ημέρες.
Για τους πυελικούς κιρσούς, η μέθοδος που συνήθως εφαρμόζεται σήμερα είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική (φλεβογραφία και εμβολισμός των υπευθύνων φλεβών), μερικές φορές σε συνδυασμό με τοπική εκτομή ή σκληροθεραπεία των κιρσών.
Οι ασθενείς θα πρέπει να απευθύνονται σε έμπειρους αγγειοχειρουργούς για όλες τις μεθόδους αντιμετώπισης των κιρσών (αναίμακτες ή επεμβατικές), ώστε να γίνεται εξατομικευμένη θεραπεία και να επιτυγχάνονται άριστα και ριζικά αποτελέσματα
Συχνές ερωτήσεις
Πότε πρέπει να ζητήσω ιατρική συμβουλή από αγγειοχειρουργό;
Ακόμα και αν απλώς η εμφάνιση των φλεβών σας προκαλεί ανησυχία ή αν νομίζετε ότι έχετε συμπτώματα από κιρσούς, είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλα αίτια, πριν αυτά αποδοθούν στους κιρσούς.
Ειδικότερα, δείτε τον αγγειοχειρουργό αν έχετε συμπτώματα, όπως πόνο, αίσθημα βάρους, κάψιμο, φαγούρα, πρήξιμο, και ειδικά αν αυτά εμποδίζουν τις καθημερινές σας δραστηριότητες. Οπωσδήποτε, αν μία φλέβα (κιρσός) έχει πρηστεί, πονάει, είναι κόκκινη ή ζεστή στην αφή, αν υπάρχει δερματικό εξάνθημα στο πόδι ή κοντά στον αστράγαλο, αν υπάρχουν πληγές (άτονα έλκη) στα γάμπα ή αν μία φλέβα έχει αιμορραγήσει.
Οι κιρσοί γενικά χειροτερεύουν έστω και με αργό ρυθμό. Αν λάβετε προληπτικά μέτρα εγκαίρως,μπορεί να επιβραδυνθεί η επιδείνωσή τους. Όσο νωρίτερα δείτε τον αγγειοχειρουργό και αρχίσετε θεραπεία, τόσο μεγαλύτερο όφελος θα έχετε.
Τι μπορώ να κάνω για το πρόβλημα αυτό;
Αποφεύγετε την πολύωρη ορθοστασία και την καθιστική ζωή.
Υιοθέτηση καθημερινής σωματικής άσκησης
Ξεκουράζετε τα πόδια σας σε ανάρροπη θέση (πάνω από το επίπεδο της καρδιάς), οποτεδήποτε μπορείτε.
Μη φοράτε στενά και σφικτά ρούχα ή παπούτσια.
Διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους
Υγιεινή διατροφή,
Αποφεύγετε την έκθεση των κάτω άκρων σας στον ήλιο ή σε άλλες πηγές θερμότητας.
Ακολουθείτε τις ιατρικές οδηγίες για τη χρήση καταλλήλων συμπιεστικών καλτσών.
Τα ψηλά τακούνια χειροτερεύουν την κατάσταση;
Η χρήση παπουτσιών με ψηλά τακούνια για μεγάλα χρονικά διαστήματα καθημερινά, επιβαρύνει τη φλεβική ανεπάρκεια και τις ευρυαγγείες. Η κακή στάση του σώματος φορώντας ψηλά τακούνια, παρεμποδίζει τη σωστή κυκλοφορία του αίματος στα κάτω άκρα, κάνοντας το αίμα να λημνάζει στις φλέβες. Αποτέλεσμα αυτού είναι η δημιουργία αισθήματος βάρους και οιδήματος.
Οι ελαστικές κάλτσες μπορεί να μου κάνουν κακό;
Η κάλτσα μπορεί να βλάψει αντί να βοηθήσει αν είστε διαβητικός ή αρτηριοπαθής. Όταν συνυπάρχει πρόβλημα στις αρτηρίες με τη χρήση τους, η ήδη χαμηλή ροή μέσα στις αρτηρίες θα μειωθεί με κίνδυνο ισχαιμίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μόνο μετά από εξέταση από αγγειοχειρουργό θα ξέρετε αν μπορείτε να βάλετε κάλτσες.
Επίσης με τη χρήση λάθος τύπου κάλτσας : αν υπάρχει ανεπάρκεια σαφηνούς από πάνω μέχρι κάτω και τοποθετηθεί κάλτσα σε σημείο που σφίγγει τη σαφηνή σε ενδιάμεσο σημείο, μπορεί να πυροδοτηθεί θρόμβωση.
Τα φλεβοτονικά φάρμακα έχουν παρενέργειες;
Συνήθως είναι πολύ ασφαλή. Συνδυάζονται με όλα τα άλλα φάρμακα και η πιο συνηθισμένες παρενέργειες αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα.
Μπορώ να λαμβάνω από μόνος μου αντιπηκτικά ή ασπιρίνη σαν πρόληψη για θρόμβωση;
Τα αντιπηκτικά φάρμακα έχουν σημαντικές παρενέργειες και τα χρησιμοποιούμε μόνο σε θεραπεία θρόμβωσης ή σε συγκεκριμένες ενδείξεις (πχ εγκυμονούσα με κιρσούς). Δεν χρησιμοποιούνται ευρέως ως πρόληψη. Η ασπιρίνη και τα σαλικυλικά χρησιμοποιούνται μόνο σε συγκεκριμένους ασθενείς. Σε κάθε περίπτωση δεν παίρνουμε φάρμακα αν δεν έχουν χορηγηθεί από τον ειδικό ιατρό για τη συγκεκριμένη πάθηση.
Μπορεί να δημιουργηθεί πρόβλημα μετά τη θεραπεία στις παθολογικές φλέβες; Πως γίνεται μετά η κυκλοφορία του αίματος;
Οι κιρσοί και οι ευρυαγγείες είναι φλέβες που δεν λειτουργούν και η αφαίρεσή τους όχι μόνο δεν βλάπτει, αλλά βελτιώνει την κυκλοφορία των φλεβών τοπικά. Η ύπαρξη παθολογικών φλεβών στα κάτω άκρα, είναι ένα εμπόδιο για τη σωστή κυκλοφορία του αίματος, Επίσης φλέβες που παρουσιάζουν ανεπάρκεια, σταδιακά αλλοιώνουν τις γειτονικές υγιείς φλέβες, με αποτέλεσμα η φλεβική ανεπάρκεια να επεκτείνεται χωρίς θεραπεία.
Όταν αφαιρεθούν ή «κλείσουν» επεμβατικά κιρσοί ή ευρυαγγείες, οι γειτονικές υγιείς φλέβες αναλαμβάνουν το έργο τους, δηλαδή την επιστροφή του αίματος προς την καρδιά.
Ποια είναι η καλύτερη επέμβαση για τους κιρσούς κάτω άκρων;
Δεν υπάρχει επιστημονικά ορθή γενική απάντηση, επειδή η ιδανική επέμβαση διαφέρει ανάλογα με τη θέση των χαλασμένων φλεβικών βαλβίδων, το μέγεθος και την έκταση των φλεβικών κιρσών. Έτσι πρέπει να επιλέγεται η σωστή μέθοδος θεραπείας για το συγκεκριμένο ασθενή ανάλογα με το πρόβλημα (εξατομίκευση θεραπείας).
Μετά την επέμβαση, πόση αποθεραπεία απαιτείται;
Η επάνοδος μετεγχειρητικά γίνεται άμεσα, συνήθως από την επομένη της επέμβασης, ιδίως για ασθενείς που η εργασία τους δεν απαιτεί πολύωρη στατική ορθοστασία ή άρση αντικειμένων μεγάλου βάρους. Θα πρέπει να γίνεται χρήση των ελαστικών καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης που έχει υποδείξει ο θεράποντας ιατρός μετά την επέμβαση και να αποφεύγεται η πολύωρη ακινητοποίηση ή στατική ορθοστασία του ασθενή. Η επεμβατική θεραπεία των κιρσών για την πλειοψηφία των ασθενών, δεν ακολουθείται από πόνο, ενώ στην περίπτωση που υπάρχουν αντιμετωπίζονται απλά με λήψη παρακεταμόλης. Ο ασθενής μετά την επέμβαση πρέπει να περπατά καθημερινά και αρκετή ώρα ώστε να επιτυγχάνεται η ενίσχυση της κυκλοφορίας του αίματος, ενώ η αερόβια σωματική άσκηση σε μέτρια ένταση επιτρέπεται από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.
Πρέπει να αφαιρέσω τους κιρσούς πριν ή μετά από εγκυμοσύνη; Συνήθως μεγάλοι κιρσοί πρέπει να αφαιρούνται πριν την εγκυμοσύνη γιατί υπάρχει κίνδυνος θρόμβωσης κατά διάρκεια της κύησης όσο και της λοχείας. Το αν θα ξαναβγούν στην εγκυμοσύνη δεν είναι λόγος ιδιαίτερης ανησυχίας γιατί με τις καινούριες μεθόδους η υποτροπή είναι μικρή.
Μπορεί να παρουσιαστούν πάλι κιρσοί μετά από εγχείρηση κιρσών;
Εμφάνιση νέων κιρσών μετά από σωστή εγχείρηση μπορεί να συμβεί σε 20-30% των ασθενών σε διάστημα 10ετίας. Αυτό οφείλεται κυρίως στην υπάρχουσα γενετική προδιάθεση. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί νέα θεραπεία.